Zorgverzekeraars staan adequate ggz in de weg

br /> Patiëntenstops in vrijgevestigde praktijken ondanks afspraken in bestuurlijk akkoord
Afgelopen zomer hebben ggz-partijen, zorgverzekeraars en VWS een bestuurlijk akkoord gesloten over de aanpak van de wachttijden. Daarbij is afgesproken dat de onderschrijding in de ggz(€ 288 mln in 2017) in 2018 wordt toegevoegd aan het ggz-kader. Het is schrijnend om te moeten vaststellen dat er sprake is van lange wachttijden, terwijl er feitelijk geld beschikbaar is. Vrijgevestigde psychologen en psychotherapeuten hebben de mogelijkheid om patiënten te behandelen, maar worden beperkt door de knellende omzetplafonds die verzekeraars hen opleggen.

De LVVP heeft recentelijk een enquête onder haar leden gehouden waaruit blijkt dat er verspreid over hetland patiëntenstops zijn ingevoerd, waarbij met name VGZ-verzekerden de dupe zijn, gevolgd door Menzis- en CZ-verzekerden.

De ggz-praktijken hebben het probleem aangekaart bij de betreffende verzekeraars, die aangeven geen noodzaak te zien omde omzetplafonds te verhogen, omdat patiënten elders geholpen zouden kunnen worden. De praktijk leert echter dat ook andere praktijken in dezelfde regio patiëntenstops hanteren. Patiënten blijven dan alsnog verstoken van tijdige, goede hulp.

Toenemende administratieve lasten ondanks belofte van lastenvermindering
Ondanks dat er in de ggz-sector een groot project is gestart om de administratieve lasten te beperken, zullen de administratieve lasten in 2018 verder toenemen. Zo scherpt elke zorgverzekeraar speciaal voor vrijgevestigde ggz-aanbieders de NZa-beleidsregels aan. Vrijgevestigden worden geacht de wet te kennen, maar moeten nu ook nog rekening houden met allerlei uitzonderingsbepalingen per zorgverzekeraar.Naast het toenemendebedrijfsrisico dat eenzijdig bij de kleine praktijken wordt neergelegd, staat dit labyrinth aan eisen adequate zorg in de weg.

Omzetplafonds en andere prijsmechanismen
Ook in 2018 zal het bedrijfsrisico verder toenemen. Zo zijn er omzetplafonds (het maximumbedrag dat een zorgaanbiederin totaal per jaar aan hulp mag bieden) die de zorgaanbieder per verzekeraar apart moet bijhouden. Soms geldt dit voor zowel de generalistische basis-ggz(gb-ggz) alsook de gespecialiseerde ggz(g-ggz), maar soms ook alleen voor de gespecialiseerde ggz. Soms krijgt men een persoonlijk omzetplafond, maar soms ook per praktijk. Daarbij stelt één verzekeraar ook nog eens dat men zich houdt aan een door hem voorgeschreven mix van behandeltypen, met de nadruk op korte behandelingen. Wijkt men hiervan af dan vordert de zorgverzekeraar geld terug,zelfs als gepaste hulp is geboden. Andere verzekeraars hanteren eigen tariefsystemen. Dit resulteert binnen de NZa-kaders in nog een ander prijsmechanisme, waarbij verzekeraars afrekenen op een gemiddeld tarief per uur, terwijl het NZa-systeem uitgaat van een tarief per product. De oorspronkelijke idee van deze verzekeraars was het aanpakken van upcoding (het oprekken van de tijdslimiet voor financieel gewin), maar is meteen al verworden tot een financieel instrument waarbij feitelijk geld wordt teruggevorderd bij aanbieders die goede zorg hebben geleverd, niet aan upcoding hebben gedaan en ook nog eens binnen het omzetplafond zijn gebleven. Bij de terugvorderingen moet gedacht worden aan vele duizenden euro’s per vrijgevestigde. En of dit nog niet genoeg is om rekening mee te houden, hebben verzekeraars in het contract opgenomen dat het omzetplafond op basis van verzekerdenmutaties met terugwerkende kracht neerwaarts kan worden bijgesteld. Snapt u het allemaal nog? De LVVP vraagt zich af welke vrijgevestigde, of überhaupt welke ondernemer, hier nog mee kan werken.

Verder dalende tarieven
Opvallend is verder dat de tarieven ook dit jaar weer dalen; bij sommige verzekeraarstot wel 80% van het maximale NZa-tarief. Dit betekent dat de gecontracteerde tarieven (zorg in natura) inmiddels tenderen naar die van niet-gecontracteerde zorg (restitutie). De prikkelom een contract aan de gaan neemt op deze manier verder af.

Kwaliteitsuitvraag door verzekeraars ondanks kwaliteitsstatuut. Ondanks dat er in de ggz-sector een verplichting geldt om een kwaliteitsstatuut te hebben waarin de kwaliteit van de behandelaar staat beschreven, zijn er nog steeds verzekeraars die menen dat zij toch nog extra eisen moeten stellen. Dit staat haaks op de intentie van het kwaliteitsstatuut, waarmee ggz-partijen én zorgverzekeraars een uniforme lat voor kwaliteit hebben neergelegd in de ggz. Zo zijn er verzekeraars die een extra opslag op het tarief bieden als aanbieders beschikken over een keurmerkcertificaat, waarin deze verzekeraars zelf een financieel belang hebben. Bovendien is het zo dat in alle eisen van dit keurmerk wordt voorzien door een verplicht visitatietraject binnen de LVVP. De ene verzekeraar erkent en honoreert ditwel, de andere niet.

Rol Zorgautoriteit
De zorgplicht van de zorgverzekeraar vormt de hoeksteen van onszorgstelsel. Wordt de zorgplicht niet of onvoldoende ingevuld, dan krijgen verzekerden in Nederland niet de zorg waar zij wettelijk gezien recht op hebben. Terwijl zij daarvoor wel premie betalen omdat zij verplicht verzekerd zijn. Patiënten die door schending of uitholling van de zorgplicht verstoken blijven van passende zorg, kunnen extra klachten of aandoeningen ontwikkelen. Dat proces leidt tot een grotere zorgvraag en stijging van de totale zorgkosten en daling van de arbeidsparticipatie. De NZa is op grond van art. 3 lid 4 Wet Marktordening Gezondheidszorg gehouden het algemeen consumentenbelang centraal te stellen bij de uitoefening van haar taken. De effectieve handhaving van de zorgplicht mag dan ook niet ontbreken op de prioriteitenagenda van de NZa.

Kortom
De LVVP constateert dat:
• de huidige onderschrijding van het ggz-budget zich onmogelijk laat rijmen met de toenemende patiëntenstops;
• de administratieve lasten -ondanks het lopende project tot vermindering ervan- alleen maar toenemen door uitzonderingsbepalingen per zorgverzekeraar, naast de NZa-regelgeving;
• er kafkaëske toestanden ontstaan door de prijsmechanismen die zorgverzekeraars hanteren;
• de tarieven ondertussen almaar dalen;
• zorgverzekeraars onnodig extra kwaliteitseisen stellen bovenop het gezamenlijk overeengekomen kwaliteitsstatuut voor de sector;
• eerder onderzoek van de NZa, waaruit zou blijken dat verzekeraars voldoen aan hun zorgplicht op z’n minst vragen oproept;
• dit alles adequate ggz in de weg staat, waar de patiënt uiteindelijke de dupe van is.