Patiëntveiligheid 2.0 beter op de kaart na jubileumcongres Beter Worden

Interactie, aanpassingsvermogen en veerkracht
Erik Hollnagel, professor aan de universiteit van Zuid-Denemarken en adjunct professor aan de Universiteit in Central Queensland Australië, zette in een eerste plenaire sessie de toon voor de dag. Hij stelt dat het ‘oude denken’ over patiëntveiligheid onvoldoende recht doet aan wat wij kunnen leren van wat er juist goed gaat (Safety II). Het moet ook gaan over een beter begrip van ‘complex adaptive systems’ waarbij interactie, aanpassingsvermogen en veerkracht van zorgverleners onderling en zorgverleners met patiënten, het succes van de uitkomsten van zorg bepalen. “We zijn gewend te kijken naar wat fout gaat. En dat blijven we doen. De Safety II gedachte voegt daar legio nieuwe verbetermogelijkheden aan toe en die combinatie levert alle betrokkenen in de zorg veel op”, zegt Arnoud van Schaik, directeur van MediRisk.

In de daaropvolgende verschillende deelsessies was ruimte om, o.l.v. specialisten op het betreffende vakgebied, de vertaling te maken naar de praktijk door het reflectief vermogen van mensen te beïnvloeden. Bijvoorbeeld door toepassing van videobeelden en daarmee innovatie van binnenuit te stimuleren of het vergroten van de situational awareness door na iedere bevalling met elkaar en de ouders te debriefen.

Van ‘Wie heeft het fout gedaan?’ naar ‘Wie lijdt er en wat is er nodig?’
Om dit reflectief vermogen te stimuleren, is het belangrijk dat mensen zich veilig voelen om met en van elkaar te leren. Sidney Dekker, professor aan de Griffith University in Australië, die de tweede plenaire sessie voor zijn rekening nam, ging in op waar een Just Culture vanuit deze Safety II gedachte aan moet voldoen. “In een restauratieve Just Culture staan rechtvaardigheid, bescheidenheid en medemenselijkheid centraal.”

Ook die gedachte kreeg handen en voeten in tweede ronde deelsessies. Bijvoorbeeld door als ziekenhuisbestuurder de veiligheid om met elkaar te leren, te stimuleren. Door actieve participatie van patiënten. Door open disclosure. Door naast aandacht te besteden aan patiënten, als het niet is gelopen als verwacht, ook aandacht te hebben voor wat het met zorgverleners doet. Dit vanuit de gedachte dat als je niet goed voor je medewerkers zorgt, dat effect heeft op de relatie met patiënten.

De afsluitende presentatie van Lucien Engelen, hoofd van het regionaal emergency healthcare netwerk bij Radboud MC en founding Director van het Radboud REshape Center, liet de deelnemers naar huis gaan met een verfrissend doorkijkje op de toekomst waar technologische innovaties de positie van de patiënt in het veiligheidsdenken zal veranderen.

Inspiratie voor de dag van morgen
Medirisk zet zich, sinds haar ontstaan in 1992, met de aangesloten ziekenhuizen actief in voor veiliger zorg teneinde medische claims te voorkomen. “Terugkijkend is het goed om te zien dat patiëntveiligheid in de loop der jaren steeds hoger op de agenda is komen te staan en dat het veiligheidsdenken zich blijft ontwikkelen” zegt Ebbo van Gelderen, algemeen directeur MediRisk. “Nu MediRisk 25 jaar bestaat, vonden wij het een mooi moment om met onze leden de balans op te maken, te kijken waar we nu staan én om te kijken waar kansen liggen voor de toekomst. Niet in de beslotenheid van de Onderlinge, maar samen met iedereen die patiëntveiligheid een warm hart toedraagt en behoefte had aan inspiratie voor de dag van morgen.’’