Tergooi omarmt aanbevelingen commissie Meurs

20-12-2016

Lessen van een tragische gebeurtenis - Het ziekenhuis vindt de constateringen van de commissie Meurs zowel zwaarwegend als belangrijk. De commissie constateert dat Tergooi op een aantal punten tekort is geschoten bij de behandeling van een 21-jarige patiƫnt, die in november 2014 in het ziekenhuis onverwacht kwam te overlijden. Het ziekenhuis omarmt de heldere en belangrijke aanbevelingen van de commissie.

 

Naast de constatering dat de medische zorg bij deze patiënt beter had gemoeten, concludeert men dat het ziekenhuis er beter aan had gedaan het overlijden meteen als een calamiteit te melden bij de Inspectie. En beter had Tergooi geen overeenkomst met de nabestaanden gesloten waarin beperkende voorwaarden werden opgenomen. Ten slotte had de communicatie met de nabestaanden zorgvuldiger gekund volgens de commissie.

“Tergooi betreurt het ten zeerste wat er heeft plaatsgevonden. Deze tragische gebeurtenis heeft een grote impact gehad, in de eerste plaats op de ouders en familie van het slachtoffer, maar ook op andere direct betrokkenen en het ziekenhuis in het algemeen”, aldus Ruurd Jan Roorda, voorzitter van de raad van bestuur. “Het ziekenhuis wil zo goed mogelijk leren van deze gebeurtenis. Dit rapport helpt ons daarbij en het ziekenhuis is de commissie dan ook erkentelijk”.

De commissie levert adviezen waarmee het ziekenhuis en wellicht de hele ziekenhuissector zijn voordeel kan doen. Tegelijk bewijst het onderzoek volgens de commissie hoe kwetsbaar het is om snel te (ver)oordelen. Roorda: “Na het trieste overlijden van onze patiënt heeft Tergooi - ook volgens de commissie - steeds de intentie gehad met de nabestaanden goede afspraken te maken over de afwikkeling. Belangrijkste lessen voor de toekomst zijn: duidelijker communiceren met direct betrokkenen, transparanter zijn en je beter rekenschap geven van de maatschappelijke opinie”.

Tergooi heeft inmiddels maatregelen genomen om zich op de gesignaleerde punten te verbeteren. Zo wordt een patiënt die wordt overgeplaatst naar een andere locatie bij aankomst altijd opnieuw beoordeeld door een arts. Daarnaast zijn door de recente invoering van het elektronisch patiëntendossier informatiedrempels tussen afdelingen weggevallen. En beschikt iedereen die bij de behandeling en begeleiding van een patiënt betrokken is altijd over de meest actuele en complete informatie. De afspraken over supervisie van de medisch specialist over arts-assistenten en het rechtstreeks inschakelen van de specialist door de verpleegkundige zijn aangescherpt.

Op het punt van de vaststellingsovereenkomst is het ziekenhuis helder: er mogen geen afspraken gemaakt worden die externe toetsing van de kwaliteit van medische zorg in de weg staan. Verder is de meldingsprocedure voor calamiteiten aangescherpt en wordt bij twijfel een onderzoek gevraagd bij de onafhankelijke Commissie Patiëntveiligheid. Roorda: “Hoewel uit het rapport blijkt dat het ziekenhuis de vaststellingsovereenkomst met de juiste intenties heeft gesloten zijn we – achteraf bezien – toch enigszins naïef geweest bij het formuleren ervan”.

De onafhankelijke commissie, die onder leiding stond van prof. dr. Pauline Meurs, deed het onderzoek dan ook op verzoek van de raad van bestuur en de vereniging medische staf van Tergooi. Naast een feitelijke beschrijving van de gebeurtenissen in de periode november 2014 tot juni 2016 komt de commissie met een aantal belangrijke aanbevelingen. Het medisch tuchtcollege zal nog een oordeel vellen over het handelen van de betrokken medisch specialist. Het volledige rapport van de commissie Meurs vindt u hier.